Иррациональные убеждения и КБТ

Белянин В.П. Трудности работы с иррациональными убеждениями в рамках когнитивно-поведенческой терапии. // Журнал практического психолога. 2014 № 6, с. 38-48.

Аннотация. В статье описаны некоторые трудности работы с пациентами, у которых преобладают иррациональные убеждения. Представлен опыт работы с религиозными и эзотерическими убеждениями. Упоминаются описания галлюцинаций и особенности использования пациентами метафор. Статья написана на примерах, взятых из опыта работы автора в качестве психотерапевта, сертифицированного в провинции Онтарио (Канада).

Ключевые слова: когнитивно-поведенческая терапия, разбор психотерапевтических случаев, иррациональность, эзотерика, религиозность, метафоры в психотерапии.

Определение

Когнитивно-поведенческая терапия – это краткосрочная система психотерапевтических мероприятий, сосредоточенная на оказании помощи пациентам через модификацию деструктивного мышления и поведения, имеющего негативное влияние на качество их жизни. Когнитивно-поведенческая терапия основана на теории, согласно которой поведение и эмоции отчасти обусловлены мыслями (когнициями) и когнитивными процессами, изменять которые можно научиться [6].

Преимущества КПТ

Когда говорят о когнитивно-поведенческой терапии, то отмечают, что она основана на большом количестве исследований, она очень распространена, структурирована и показана при многих нарушениях в области психического здоровья. При всех достоинствах этого метода терапии, важно помнить как об ограничениях, так и о том, что не все пациенты способны понять и принять метод, который предлагается когнитивно-поведенческой терапией.

Одно из важных направлений работы в КПТ – это работа с когнитивными нарушениями. Это очень кропотливая работа по отлавливанию ошибок мышления, нелогичностей и неверных посылок.

В когнитивно-бехивеоральной терапии [1] обычно выделяют 14 когнитивных ошибок, которые можно сгруппировать в 3 класса: 1. Сверхобобщения (ментальный или негативный фильтр, преувеличение и минимизация, катастрофизация, дихотомическое мышление); 2. Произвольные умозаключения (собственно произвольный вывод, клеймение, чтение мыслей, предсказание будущего); 3. Эмоциональные рассуждения (долженствование, персонализация, вина). Иррациональные суждения попадают во все три раздела, и, на мой взгляд, представляют собой суждения «второго уровня», которые как бы «надстраиваются» над когнитивными ошибками.

В этой статье я попытаюсь описать случаи из своей практики, когда у пациента преобладали когнитивные ошибки, переходящие в иррациональные[1] убеждения.

Нерациональность пациента

В сознании людей очень много предрассудков. Но бывает так, что некоторые из них насколько укорены в сознании, и их так много, что это осложняет работу в рамках КПТ.

Пациент (П.)[2] : А потом я обратился у другому специалисту и он сказал мне, что жена всё-таки изменяет.

Терапевт (Т.): А что это был за специалист?
П.: Экстрасенс.
Т.: А как он мог узнать, что жена Вам изменяет?
П.: Экстрасенсы, они могут знать всё. Вы что не верите в экстрасенсорные способности людей?

Понятно, что работа с таким пациентом в рамках научных представлений практически невозможна. Попытки объяснить, что парапсихология – это не наука, не находят поддержки. Пациент, диалог с которым приведён выше, ушёл от меня, так и найдя поддержки своим взглядам. Я не стал его удерживать. Конечно, не удерживал я этого клиента не за одно высказывание, а в целом за его иррациональность. Дело в том, что моя реклама содержит фильтры против клиентов с невысоким образованием и мои техники работы рассчитаны на клиентов с бὁльшей когнитивной сложностью.

В целом, если клиент высказывает суждения о ясновидении, экстрасенсорике, телепатии, экстрасенсорной хирургии и о прочем, то тут важно понять, насколько его взгляды деформируют его мировоззрение или это просто одно из заблуждений, которое характерно для многих людей [3].

Религиозность пациента

У меня материалистическое мировоззрение, однако, если пациент говорит, что он обращается к религии, то это мне удаётся вполне уложить в рамки КПТ.

П.: Имейте в виду, что я – буддистка.
Т.: Замечательно. Я хорошо знаком с буддизмом, точнее с дзен-буддизмом. Там много техник релаксации и медитации, которые Вам сейчас пригодятся.

Чаще, правда, мои пациенты не говорят о своих религиозных воззрениях. Однажды пациент даже признался, что обратился именно ко мне, потому, что я позиционировал себя как атеист, а он уже был у психологов, которые исповедуют его религию, и они ему ничего нового, кроме того, что уже написано в «священных книгах», не сказали.

И тем не менее, тема религии периодически всплывает в терапии.

Т.: А что помогает Вам в трудные минуты?
П.: Религия. Я верю. Молитва помогает.
Т.: Это хорошо. Молитва может быть вполне психотерапевтичной.

Для терапевта, как мне кажется, нет необходимости вникать в суть религиозных воззрений, если они не входят в противоречие с жизнью пациента. Если же это происходит, то и тут он не может давать советы.

П.: Моя будущая невеста очень религиозна.
Т.: Как это влияет на ваши отношения?
П.: Она требует, чтобы я тоже исполнял те же ритуалы, ел «правильную» еду, читал «правильные» книги.
Т.: Это очень трудно Вам делать? Это как-то задевает Ваши убеждения?

Задавая эти вопросы, терапевт идёт на поводу у семантики (религиозных убеждений), а пациент выходит на новый уровень анализа своей жизни:

П.: Она довольно резко отзывалась о моих родственниках, очень требовательна к своим подчинённым на работе. Я опасаюсь, что её религиозность – это только одно из проявлений её характера.
Т.: Вы полагаете, что она более требовательна, более жёстка, чем это Вам хочется видеть в будущей жене?
П.: Пожалуй, что да. Меня это настораживает.

Тем самым, разговор о религиозности переходит на уровень поведения и совместимости двух людей и уходит от темы, которую при нерелигиозном запросе поднимать немного опасно (как известно, две темы – политика и религия – могут вызывать наибольшее число разногласий).

Эзотерические взгляды пациента

Бывает, что пациент оперирует понятиями изотерики[3] или мистики[4]. Задача терапевта в этом случае заключается не столько в том, чтобы разубедить его, сколь переформулировать его суждения.

Т.: Вы сказали, что нашли в интернете информацию о релаксации.
П.: Там, на сайте сказано, что мы не можем контролировать свой мозг.
Т.: Наверное, это можно понять, как то, что мы не всегда можем контролировать свои мысли?
П.: Да, и мысли должны проплывать над головой, (показывает рукой – В.Б.) не проникая в чакры. И при этом должен быть такой ветерок над головой, а в руках должно тепло чувствоваться. А потом надо сделать руки так (показывает – В.Б.) и вся негативная энергия уйдёт к природе, которая является матерью.

Я пытаюсь всё же вернуть пациента к более реальным действиям, увести его от «терминов» эзотерики.

Т.: Да, есть такое упражнение, потрясти немного рукой, как бы стряхивая негатив.

Но пациент уже проник в технику, описанную на сайте, и не хочет видеть другого.

П.: Нет, трясти не надо.
Т.: Замечательно, мы уже говорили о том, что надо просто иногда принимать мысли не как факты и не как руководство к действию и переключать внимание на своё тело, на своё дыхание для того, чтобы начать контролировать ситуацию. Хотите попробовать релаксацию прямо сейчас?

Пациент по-прежнему сопротивляется.

К.: В прошлый раз мы делали релаксацию «коробка». Я сложил туда свои мысли, а надо (в новом учении, которое освоил пациент – В.Б.), чтобы мысли пролетали над головой.

Я пытаюсь скорректировать пациента, который приписывает мне высказывание, которое я не делал.

Т.: В том упражнении я предлагал Вам положить в мысленную коробку не мысли, а проблемы. Помните, Вы называли проблему, смотрели на неё, не решали её и укладывали внутренним взором в коробку.
П.: Там на сайте говорят, что наши чакры могут быть замусорены (и так далее – В.Б.)

С одной стороны, пациент находит то, что ему надо – информацию и материал о релаксации, расслаблении, снятии напряжённости, с другой стороны, все научные термины и понятия, которые предъявлялись ему на протяжении предыдущих шести сессий были отброшены.

Я всё же попытался настроить пациента на более материалистический лад, «запугав» его тем, что в этом учении может говориться, к примеру, такое

Десять лет я не мог найти дорогу назад, а теперь позабыл, откуда пришёл. [4,390].

Если пациент не настаивает на существовании «чакр», «кундалини», «вибраций» и прочего метафизического «мусора», то работа с ним вполне возможна. Задача терапевта заключается тут – как мне кажется – в плавном переводе с языка мистики на язык, приемлемый для научной психологии.

Меньшую проблему представляет вера в гороскопы.

П.: Я по гороскопу скорпион, поэтому не выдержала и сказала ему всё, что я о нём думаю.

Тут упоминание «принадлежности» к знаку зодиака не мешает пониманию сути проблемы. Внешне наблюдаемое поведение важнее, чем привязка к «знаку зодиака». Хотя, конечно же, это может немного мешать, когда пациенту будет предложено изменить своё поведение.

Страх потерять свою сущность

Порой пациент, слабо сопротивляясь предлагаемым изменениям, спрашивает меня:

П.: А я сохраню свою индивидуальность в результате психотерапии?

Обычно я отвечаю так.

Т.: Конечно, просто у Вас прибавится некоторое количество новых вариантов поведения и осмысления действительности. Это расширит Ваши степени свободы. Но Вы всегда сможете вернуться к старым способам поведения и реагирования, если захотите.

Обычно такой ответ устраивает клиентов.

Когда иррациональность переходит все границы

Мне представляется, что большинство психотерапевтов не согласятся с К.Леви-Строссом, утверждавшим, что не существует плохого и хорошего мышления [7, 242], а есть разные типы осмысливаемой реальности, и «больное и здоровое мышление не противостоят, а дополняют друг друга» [7, 187]. Это положение будет размывать границы нормы и патологии и не даст возможности понимать диагноз пациента (если он у него есть).

Когда пациент заявляет мне, что существует два вида зла – хорошее и плохое, и иллюстрирует это примером собаки, «которая не царапается», и кошки, «которая царапается», то тут содержание иррациональных суждений может быть истолковано как странные суждения и не более того. А когда этот же пациент начинает рассуждать о более глубоких вещах, типа «смысл жизни», это может уже настораживать.

Рассуждения о смысле жизни, о судьбах мира, о вселенной и космосе вполне типичны для многих людей – они так или иначе могут затрагиваться в беседах и спорах. Они вполне оправданы в философских и культурологических публикациях. Но мне кажется, что совсем другое дело, когда пациент на сессии начинает разговор о философских проблемах, не имея соответствующего образования или не преследуя никакие научные цели.

Т.: Как прошла Ваша неделя?
П.: Я много рассуждал о судьбах мира.
Т.: И что же Вы думали?
П.: Вот смотрите. Есть египетские пирамиды.
Т.: Да, я никогда там не был, но очень хочу посмотреть.
П.: Есть пирамиды Майя.
Т.: Да, был в прошлом году в Коста-Рике, видел.
П.: И есть Бермудский треугольник. Вы слышали о Бермудском треугольнике?
Т.: Там, где самолёты пропадают?
П.: (не реагируя на реплики терапевта). Так вот, настоящий треугольник находится между египетскими пирамидами, майскими пирамидами и Бермудским треугольником.
Т.: Мда. Интересно.
П.: И именно в центре этого треугольника находится вход в другой мир. Понимаете, там вход в одном направлении.
Т.: Что Вы имеете в виду «вход в одном направлении»?
П.: Просто я думаю, что однажды я войду туда, чтобы не выходить.

Поскольку далее уже речь идёт о потусторонних силах и о смерти, эти рассуждения становятся уже не мировоззренческими, а индикатором параноидной шизофрении (подтверждённой в данном пациенте диагнозом психиатра). Рассуждать о галлюцинациях не рекомендуется. Если бы тут речь шла о когнитивной сложности пациента как отражении степени категориальной расчлененности (дифференцированности) сознания индивида, то это был бы интересный умный разговор. Однако, тут налицо дезорганизация мышления..

Во многих работах отмечается, что дезорганизованная речь может быть расстроена семантически, как нарушение мышление, а может быть структурно, когда нарушения затрагивают язык и речь [2, 4]. Однако, нередко границу провести сложно и одно нарушение переходит в другое. Тут терапевту важно осуществить переход от поверхностных речевых элементов к глубинным структурам.

К примеру, когда пациент, о котором я писал выше, говорит, что он «хочет заснуть в одну сторону», важно уточнить, что он имеет в виду, используя эту метафору. Если оказывается, что он имеет в виду своё желание умереть, то здесь наблюдается как нарушение семантики, так и структуры. Но терапевту надо сделать акцент на содержании высказывания, оставляя «за скобками» метафоричность. Особенно, если подобное выражение пациент повторил в разной форме несколько раз. При этом, тот факт, что пациент говорит о смерти в метафорическом ключе, позволяет надеяться, что у него нет конкретных планов самоубийства.

Тем самым, иррациональность пациента следует воспринимать как диагностирующий признак и знать, когда надо исследовать содержание, а когда не обращать на него внимания, если это не важно для психотерапии и не мешает работе с запросом пациента.

Метафоры в психотерапии

Если пациент использует метафоры[5], то мне важно понять, насколько он отдаёт себе отчёт в образности речи, а не «привязывается» к метафоре буквально.

Допустим, пациент говорит:

П.: Эта боль в спине убивает меня.
Т.: Что действительно, убивает?
П.: Ну, это я так просто говорю.

Тут я считаю необходимым провести корректировку.

Т.: Вы знаете, от того, какие слова мы используем, иногда может зависеть наше эмоциональное состояние.
П.: Вы хотите сказать, что мысли материализуются?

Это одно из распространённых высказываний моих пациентов.

Т.: Не совсем. Просто лучше говорить, что боль не «убивает». Тогда с ней будет легче справиться. Психологически.

Обычно это воспринимается пациентами правильно и они стараются не использовать таких преувеличений.

Если, допустим, пациент говорит, что у него состояние беспокойства, тревоги, и ему кажется, что «в его голову внедрили чип, ну такой типа компьютерного», то тут надо прояснить ситуацию:

П.: У меня такое ощущение, что мне в голову внедрили чип, ну такой, типа компьютерного.
Т.: И что этот чип делает?
П.: Не знаю, он программирует меня.
Т.: А кто его внедрил?
П.: Не знаю, КГБ или ЦРУ.
Т.: А как они это сделали?
П.: Не знаю. Но явно у меня в голове чип.

Тут слово «чип» не метафора, не образ, а вполне конкретный предмет, который якобы находится в мозгу пациента. Тут также возможна параноидная шизофрения.

В то же время, терапевт может пользоваться метафорами для объяснения состояния пациента. Вот как однажды шла моя психотерапевтическая беседа с одной пациенткой:

П.: Я чувствую себя неважно, всё валится из рук.
Т.: Давно это происходит с Вами?
П.: Да уже года два…
Т.: А в чём выражается то, что чувствуете себя неважно?
П: Ничего не хочу делать. Начинаю и бросаю. Не могу мужу помогать.
Т: Но ведь наверняка есть вещи, которые удаются, получаются.
П: Ну с компьютерами могу ладить.
Т: «Ладить», это как?
П: Ну могу, программу установить, файлы организовать… но и всё.
Т: А антивирусную программу можете установить?
П: О, вирусы – большое зло. Могу.
Т: Так может быть, Ваше состояние похоже на состояние компьютера, в котором завёлся вирус? Может, пора прочистить компьютер?
П: <пауза 1 минуту>. Да, наверное у меня вирус. Интересное сравнение.
Т: Тогда будем запускать антивирусную программу.
П.: Хорошо (смеётся).

В этом диалоге терапевт пытается найти 1) сильные стороны пациента, чтобы показать ему, что «ещё не всё потеряно», что есть на что опереться. 2) знания пациента о действительности, в которых можно усмотреть аналогии с тем, о чём психотерапевт хочет говорить. В данном случае психотерапевту важно было подвести пациента к мысли о психическом заболевании (пациентка пришла с диагнозом депрессии от психиатра[6]) и обозначить перспективы лечения (и излечения). То, что получилась – метафора психической болезни как вируса произошло в той сессии случайно (для психотерапевта). Но эту метафору психотерапевт волен использовать потом с другими пациентами, если сочтёт, что она будет понята и принята.

Предрассудки

Не будет расстройством мышления такое суждение.

П.: Когда у меня будет ребёнок, я запрещу ему жениться на представительнице другой расы. Только на белорусской расе.
Т.: Белорусская раса?
П.: Ну Вы понимаете, что я имею в виду.
В той ситуации мне надо было просто сказать.
Т.: Да, возможно.

Но я совершил ошибку и стал «выговаривать» пациентке.

Т.: Я думаю, сейчас рано говорить о том, что будет через 20 лет[7]. Тем более, что ребёнок может сделать свой выбор. И я не думаю, что есть такое понятие, как «белорусская раса». Давайте поговорим о том, что произошло на прошлой неделе.

Раппорт был явно ослаблен. Мне не следовало обращать внимание на явное незнание основ антропологии, умноженное на предрассудки националистического плана, поскольку эта тема (будущего ребёнка) была не основной в запросе клиентки.

От предрассудков не просто отличить обобщающие суждения, которые могут оказаться верными.

П.: Я покупал машину в прошлом году и все продавцы машин оказались жуликами.

Моя попытка уточнить «все-все?» привела к тому, что пациент решил, что я не имел дело с продавцами автомобилей. Мой последующий опыт общения с продавцами автомобилей позволил мне убедиться в том, что в этой отрасли действует принцип «Не обманешь – не продашь» и продавцы используют массу языковых и психологических уловок. Но это уже тема отдельной статьи про манипуляцию, ложь и обман.

Перспективы анализа когнитивных нарушений

Писать о типах, классах и формах когнитивных нарушений можно много. Тут требуется знание логики, семиотики и психолингвистики. Думается, что при всём разнообразии способов мышления типов когнитивных нарушений действительно не так много, и задача терапевта, понимая вид, подвид или разновидность когнитивного нарушения найти способ переломить ситуацию, когда когнитивные нарушения управляют мыслями и поведением пациента. Поэтому мне видится будущее анализа когнитивных нарушений в описании детализированных приёмов и техник «исправления мышления» и корректировки видения мира пациентом. Если это возможно.

Литература

1. Beck, Aaron. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press, 1976.
2. Maj M., Sartorius N. (Ed). Evidence and Experience in Psychiatry. Vol.2. Schizophrenia. 2002. 517 pp.
3. Messer W. S., Griggs R. A. (1989). Student belief and involvement in the paranormal and performance in introductory psychology. Teaching of Psychology, 16(4), 187-191.
4. Белянин В.П. Психолингвистика. Учебник.– 2-е изд.- М.: Флинта: Московский психолого-социальный институт, 2011. – 420 с.
5. Большой энциклопедический словарь. М., 1999
6. Корсини Р., Ауэрбах А. Психологическая энциклопедия.
7. Леви-Строс К. Структурная антропология / Пер. с фр. Вяч. Вс. Иванова. — М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2001. – 512 с. (Серия «Психология без границ»).

Belyanin V.

Some Issues of Using CBT with Clients Who Have Irrational Beliefs

Abstracts. The article deals with the schemas of the patients where irrational beliefs prevail. Some insight into author’s experience working with patients who have religious and esoteric beliefs is made. Some thoughts about the ways patients describe their delusions and use metaphors are brought up. The article is based on the experience of the author who is a certified psychotherapist in the province of Ontario, Canada.

Key words: Cognitive Behavior Therapy, case analysis, irrationality. esoteric, religiosious beliefs, metaphors in psychotherapy.

Белянин Валерий Павлович, Канада, Торонто, кандидат психологических наук, доктор филологических наук, профессор по кафедре психолингвистики, академик Московской психотерапевтической академии, сертифицированный член Онтарийской Ассоциации консультантов, советников, психометристов и психотерапевт, член Онтарийской психологической ассоциации, член Онтарийского общества адлерианской психологии, член редколлегии Российского психологического журнала.

Belyanin Valery, Russia, Moscow, Ph.D. in Personality Psychology, Ph.D. in linguistics. Ph.D. in psycholinguistics, Professor of the Department of Psycholinguistics, member of Moscow Psychotherapy Academy, certified member of The Ontario Association of Consultants, Counsellors, Psychometrists and Psychotherapists, member of Ontario Psychological Association, member of Ontario Society of Adlerian Psychology, member of editorial board of Russian Psychological Magazine.

E-mail: lifemaybegood@gmail.com web-site: www.psyling.com

[1] Иррационализм – обозначение течений в философии, которые, в противоположность рационализму, ограничивают или отрицают возможности разума в процессе познания и делают основой миропонимания нечто иррациональное, выдвигая на первый план волю (волюнтаризм), непосредственное созерцание, чувство, интуицию (интуитивизм), мистическое “озарение”, воображение, инстинкт, “бессознательное” и т.п. Противоположен рационализму. (Большой …, 1999)

[2] Здесь и далее в речи пациентов произведены некоторые изменения, которые не позволят идентифицировать пациентов, но точно передать суть и форму сказанного.

[3] Эзотерический (греч. esoterikos – внутренний), тайный, сокровенный, понятный лишь избранным, предназначенный только для посвящённых [5].

[4] Мистика (от греч . mystikos – таинственный), религиозная практика, имеющая целью переживание в экстазе “непосредственного единения” с Богом, а также совокупность теологических и философских доктрин, оправдывающих и осмысляющих эту практику[5].

[5] Метафора – (от греч. metaphora – перенос) – троп слова, заключающийся в перенесении свойств одного объекта, процесса или явления на другой по принципу их сходства в каком-нибудь отношении или по контрасту.

[6] В Канаде психотерапия не медицинская специальность. Психотерапевты тут не имеют право осуществлять контролируемый акт постановки диагноза..

[7] Пациентка была даже не беременна, хотя упоминала о желании иметь ребёнка.

Статья также выставлена на сайте academia.edu